試論 お心主義辞典
【新しい常識その１】すべての行動が何かを伝えようとする発信である。
１．＜身体症状＞
１－１．発熱・風邪
①微熱が続く
他に症状がなく７度２、３分の熱がある場合には、自律神経失調状態を考えてみることがよい。主に「さびしい」「つらい」などの想いが発熱というような方法をとられて発信されていることが多い。
心の中の不安や心配が発熱や発汗等の自律神経症状に出やすいのは、知的障害や自閉症の方々の障害が脳の大脳皮質に止まらず脳全体や身体を含む広範囲に及んでいることや想いが言語化できないが故のストレスの高さを想像させる。
「さびしい」「つらい」などの原因がわかっている場合には、そのターゲットに沿って係わりの方法を考えていくことができる。
ただし、多くの場合たとえ微熱であっても発熱には、身体の倦怠感、重苦しさ、食欲不振、意欲減退が伴っていると考えられるので、病人としての対応(依存的な状況を意識的に仕組む)を同時に手当てすることが重要となる。好きなものを食べる、静養する、食事を居室まで運ぶなどの支援がこれに当たる。もちろん、ゆったりとした身体接触を持つ、共感を持って本人の心情を言語化するといった抱っこ法的な対応は欠かせない。
②突然高熱が出る
他に症状がなく、３８度～４０度の発熱が突然ある場合には、それは怒りの発信として捉えることができる。とくに重篤な知的障害に運動障害を併せ持ちｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ方法に多くの制限がある場合にはこの傾向が強い。他に伝える方法がないからこそ選ばれるのがこの突然の発熱という手段なのである。顔が赤くなる、動きが激しくなる、というような行動を伴うこともある。
その原因は、｢約束が守られていない｣「自分の一番大切なことがまるでわかっていない」というような人間同士の付き合いにおける重大な失点であることが多い。このように障害が特に重い方々の発信は、その発信を単なる症状だけに終わらせることなく、見えぬ原因にまでたどり着くことで人間関係における本来的なものを教えてくれることが多い。
誠実に謝罪する、約束を果たすなどで怒りの原因が解決すれば、１～２時間のうちにまた平熱に戻るのが特徴であり、またその怒りが高熱の原因だったという何よりの証拠でもある。
③ほとんど病気をしなかった人がたびたび風邪をひくようになる
心が緩んだときに風邪をひくことがあるのはよくあることであるのだが、このことを重い知的障害や自閉症の方に当てはめれば、ずっと緊張していてウィルスまでを寄せつけなかった身体が心の弛緩とともに身体が緩み、風邪をひくことができるようになったと考えることができる。
「風邪をひく」という行動は、疲れた体や心を休ませるための身体反応であるのだが、それは自分の疲れを認めることであるし、今までの過剰な頑張りを捨てて、病気という依存状態（甘えん坊状態）に陥ることを受け止め始めている姿でもあるのである。
それは、ウィルスを代表とする外界を受け入れ始めているとも考えられ、支援の途上でこのようなことが起こり始めれば、その支援のベクトルの方向は間違っていないという指標である。
④寝込んだ後なかなか完治しないで床上げができない
病気になる、すると支援の密度が高くなり、病気で苦しいとはいいながら思わぬ甘えん坊状態の快感を味わう事態となる。一週間も寝込んでしまうと、その味が忘れられなくなる場合がある。
人間には、頑張りたい気持ちと甘えたい、怠けたい気持ちの両方がある。病気のときはおそらく後者が優勢だろう。支援者側も当初はその点に重心を置きながら<癒し>というスタンスで支援に当たるべきだろう。しかしその支援はどこかで<励まし>に転化していかなくてはならない。
床上げができずにぐずぐず、もやもやしている状態はこの<励まし>への転化がスムーズに運ばなかった場合であると考えられる。<よしよし>から<頑張ろう、大丈夫だよ>への移行である。その方がまだまだ甘えたい気持ちでいるのを知りながら、でも頑張ろうと励まし、頑張ることがきっとできるであろうことを信頼することが次のスタンスである。
この二つのスタンスをじょうずに行ったり来たりできることが、<癒し>が甘えや放任にならず、<励まし>が指導や訓練にならない大切な点であると考える。
⑤不定愁訴・パジャマをなかなか着替えられない
具体的な発熱などの症状がないのに、頭が痛い、お腹が痛い、下痢をしたなどの訴えがあるとき、またパジャマがなかなか着替えられないなどのときは、それは「病気になりたい」という訴えであり、依存的な気持ちが心に充満しているときである。原因を探しながらも訴える症状に沿った医療的な対応が重要である。治療というのは、直接的な原因がわからない場合でも、治療者と被治療者との関係を深めていくのには、貴重な場面設定である。
１－２．発 汗
①頭部、背中を中心としたじっとりとした発汗
基本的には自律神経失調症状で、比較的慢性的なストレスと対応していると考えられる。施設に入所することが不本意だった、支えてくれる人が誰もいない、自分の気持ちが全く通じないなど、もともと内向的なタイプの方がこのような不安を抱き、しかも言語化、行動化ができないときに、この控えめな発汗というような伝達方法が選択される。長年に渡るコミュニケーションに対する支援、母子関係変容に対する支援により、徐々に改善する。
②特に額、背中を中心に流れるような汗を突然かく
急に生じた心配、不安などが原因で生じる。「冷や汗」と表現しても良いような発汗である。本当に流れるような汗をかくときがある。しかし原因を探求し、解決が図られることでピタッと止まってしまうので、解決の手順や結果が分かりやすい伝達手段である。
母親以外の人を好きになってしまったとき、担任以外の職員を好きになってしまったとき、担任のことを独り占めにしたいほど大好きになってしまったときなど、当然本人には認めてもらえないだろうと思えるような気持ちを持ってしまったときの動揺がこのような冷や汗で表現されたりする。
また今まで頼んだことがないような帰省の要求、買い物、外出の要求などをしたときにも生じる。「わがままを言い過ぎた」それによって「嫌われてしまうのではないか」という不安が発汗に通じている。
いずれにしても、本人にしてみれば｢とても認めてくれないだろう｣というような希望や要求が心の中に生じたときに生じる発汗であるので、その希望や要求を認め、受容し、人間として当然の権利であることを伝えることで解決に至ることが多い。
③全身に流れるような汗をかく
目前に起こることへの緊張や恐怖が表現されている。未知のものへの不安の場合もあるが、わかっていてどうしてもいやだというような場合の恐怖もある。
イヤだと言っても認めてもらえず「無理やりにやらされるのではないか」という恐怖感が根底にある場合が多い。この心理状態は、訓練や指導に長きに渡って直面せざるを得なかった施設入所している知的障害者ばかりでなく、たとえ在宅であっても「イヤだ」をまともに取り合ってくれなかった「経験を積めばできるようになる」「なにごとも練習だ」的な対応を甘んじて受けなければならなかった知的障害者の方でも陥りやすい心境である。
日常的な場面で「無理に」という対応を避け、本人の主体性を大切にする係わりを長年に渡って続けることで回復に至る道筋を見つけることができる。
その後に、新奇なもの、困難なものに挑戦してみようという意欲が育ってくるので、それまでは「無理強い」は禁物であり、長期に渡る良質な支援もたった一回の「無理強い」がそれまでの努力を無に帰させることがあるので、慎重な対応が必要である。職員集団、家族を含め期待しつつ、しかし無理強いはせず、見守り続けることが肝要となる。
１－３．排泄／排尿
①夜 尿
機能的に問題がなければ、母子分離不安を疑えばよい。常態的に夜尿のある場合には、長期に渡る人間関係の調整が必要だが、単発な夜尿あるいは一定期間だけの夜尿の場合には、原因の究明とその対応で改善が見られる。
母親との分離がその不安の源泉であるので、帰省日が確定しているか、帰省期間は十分か、満足した帰省が実施されているかなどのチェックがまず必要である。
また、特に夜尿の問題がなかった人に夜尿が始まった場合には、安定していたかのように見えた母子関係、その対象関係が不安定になっているサインであるので、情報収集、特に家庭環境、そのライフステージの移り変わりについてには、詳細を極めたい。
兄弟姉妹の結婚、甥、姪の誕生などで簡単に分離不安に陥る場合が多いので注意が必要である。また、甥にはお年玉があったのに本人はないとか、姪と一緒に外出や買い物に行ったのに、本人とはそういうことがないといったときにも、分離不安は高まることを知っていたい。
また老人介護により母親の手が取られてしまうといったときにも、分離不安は高まる。夜尿があるからといって、深夜に起こして排泄を促すことは、逆効果である。夜尿シートなどを活用して、濡らしてもいい状態を準備し、あるいはオムツをして安心できるような状態を作って、安眠することが先決である。もちろん失敗については、揶揄や叱責をせず「寂しいとオシッコ出ちゃうね」などと内面の言語化を図りながら、淡々と支援しなければならない。
②排尿失敗
いくら障害が重くても学童期以上になれば、オシッコは便所でするものだということくらいはわかっているに違いない。その状態で排尿の失敗が続く場合は、何かのサインであると考えるのが順当である。
一番単純な事例は、無理な定時排泄支援に対する反発である。排泄は、排尿であっても、排便であっても、出たいときが出したいときであって、他人の要求に沿って排泄が行われるのは、その人間関係に愛されている、愛しているという信頼関係が存在するときのみである。ただのマニュアルに沿った排泄支援では、反発を生むだけである。逆に妙にみんながそんなマニュアル的な定時排泄支援に従順な場合は、まだエンパワメントが進んでいない状態、諦めの中で暮らしている状態だと言える。
「今は行きたくない」と言える環境設定とそう表現されたときにそれを受け止めていける支援体制が準備されなくてはならない。
次に考えられることは、情緒表現、伝達としての排尿失敗である。それはさびしさオシッコ、こんちくしょうオシッコと呼んでも良いようなタイプのもので、個人、集団全体、職員の支援など全てを含めて行動観察を綿密に行うことで、因果関係のヒントを得られる場合が多い。エンパワメントが始まった初期の状態に見られることが多い。内面を言語化し、支援者側が誠実に要求していることを実現しようとしていくことで、確実に失敗は減少し、他の伝達手段を用いることができるようになるものである。
ばかやろうオシッコと表現できるような怒りの伝達手段として用いられる場合には、対応は急がなくてはならない。伝えようとしていることは、「約束が守られていない」「嘘つき」「自分だけ無視されている」というような切なくて辛い内容であることが多いので、本人の心情をおもんばかれば当然対応は急となる。他の情緒状態との区別は表情や行動を観察することで可能になる。不眠や多動、強迫行動などを伴うことも多い。
③排尿回数の少なさ
排尿回数は一日平均五回程度が標準だろうか。一日に一回だけ、しかも夜間オムツの中にだけというような事例に当たることがある。また午前中に一回、午後に一回の計二回なんていう方もいる。日帰り旅行などの外出時には一回も排尿がないというような人もいる。
僕らはそれを<がまん系>などと言っている。排泄は、しつけの厳しさと大いに関係があるのだが、激しすぎるしつけを受けた場合には、自分の気持ちを押し殺して我慢するようになり、それは排泄物でいえば、溜め込むようになるということと同義である。
コミュニケーション支援を図りながら、身体を緩めることができるようになる、他人に身体を委ねることができるようになる、いずれも動作法的な概念だが、それができるようになる頃には、一回の排泄が二回、三回へと変化していく。
④頻 尿
いわゆるオシッコが近くなるという状態だが、慢性的な場合と単発的、一定期間だけに見られるというタイプの違いがある。
いずれもこれから起こる状況に対する不安や自信のなさを背景として考えればよい。
見通しの難しさが広範囲、長期的なものであれば、頻尿は慢性的、長期的であろうし、見通しの立ち難さのターゲットが、はっきりしたものであれば、単発的、一定期間だけということになる。
見通しを持った暮らしを提供するには、何を置いてもTEACCHプログラム的なアプローチ、アイディアが功を奏する。スケジュールボード的なものをターゲットに沿って丁寧に準備し続けることで、外界への信頼と他者への信頼を獲得していくことができる。一日の日課から始まって、いつ出かけるのか、誰が出勤するのか…、解らないものはたくさんあるのである。
また「イヤだ」が上手に発信できないための頻尿、退屈しすぎた暮らしの中で「遊び」的な要素を持った頻尿もあるが、いずれにしても暮らしの組み立てが本人の主体性に沿っているものでないという内容の発信として捉えればいずれも同じ構造を持っていると考えることができる。
１－４．排泄／排便
①排便失敗・弄便
排尿の失敗に比べると、排便の失敗の方がやや心理状態としては原因が根深いという意味において重篤である。伝えることへの自信、エネルギーが乏しいと考えることができる。
精神分析では、排便を与えられている愛情に対するお返しのプレゼントであると考えるのだが、この排便を失敗する、さらにそれを弄ぶという行為には、想いが伝わらないという因子のほかに、お心全体を覆っている鬱気分みたいなものを想定することができる。
排尿の失敗の方が、本人の生活は外界との接点を強く持っていると考えても良いのではないか。
排尿と同じように、怒り、寂しさ、辛さの表現として、こんちきしょうウンコ、さびしさウンコなどを想定できるが、根本的な心の有様としては、「自分はやっぱりだめなんだ」「絶対誰も自分のことをわかってくれない」というようなあきらめ気分に支配されていて、自己完結的な要素が強い。
感受性が強く、相手の気持ちを取り込むことを繰り返し繰り返し続けてきたことでの結果でもある。
心のケアは、よりきめ細かに、原初的な係わりから慎重に積み上げを図らなくてはならない。一緒にそばにいる、安心して手を握り続けることができる、柔らかい身体接触を通した遊びなどから、対人的な安心や肯定的な実存感を共有したい。
直接的な支援方法は、いつも同じ。内面の、特に否定的な感情の言語化と共感、それを受けていくような環境設定、寛容な対応である。
②下 痢
多くは、恐れ、しかも叱責の恐怖に対する反応である。外界からの直接的な叱責と自分が自分を罰する自罰的な叱責の構造もこれに含まれる。
不安は漠然とした対象に対してであるのに比べて、恐怖は明確な対象に対して抱いている感情であるので、ターゲットを把握することで、支援の方向は明確になる。
頭ごなしの叱責後に生じる下痢もあれば、怒られるかもしれない、きっと怒られるだろうという将来に対する予測から生じる下痢もある。
いずれにしても、頭ごなしに叱られるという状況は、誰にとっても好ましい状況ではないし、その原因が自分の力ではとても避けられないような事態から発しているとすれば、なおさら理不尽な状況である。
お腹がすいてどうしようもないので、他のメンバーさんの食事に手を出したら叱られた、悶々として眠れないのに寝ろと叱られた、他に伝える手段がないのでガラスを割ったら叱られたetc.理不尽な状況での叱責が生じやすいのは、コミュニケーション障害がある重い知的障害の方々にとっては、ある意味では避けることができない道なのだが、頭ごなしの叱責を完全に排除する、行動の背後にある本当の気持ちをいつでも考えることにより、このような叱責の恐怖のための生じる下痢は避けることができる。
1回生じたエピソードは、トラウマのように本人の中にイメージとして残り、次に同じような事態が生じる可能性があるときに、下痢が繰返されることがある。
また、自分があるべき姿とはかけ離れた要求を持ってしまったときに、そんな自分を罰するという心理機制が働いて生じた下痢は、例えば職員に対する不信や苦情など、本来ならば入所施設においてはタブーであると考えられるような想いに源を発しているときがある。基本的には人間は何を思っても自由なわけで(例えば“人を実際に殺さなければ”“人を殺したいほど憎んでも”かまわない)、職員に対する不満などはあって当然で、その不満を汲み取り、対等な人間関係の中で、謝罪やお礼を繰り返しながら、何でも伝えられるような関係構築が重要となる。
③便 秘
下痢が、自分の想いが、叱責されることで形にならず、流れ出るという心理状況の反映だとすれば、便秘は自分の想いが上手に表現できず、溜め込まれている心理状態の反映である。その想いが実現されそうもないことも不安を生じさせ、なおさら便秘状態が強化される。
下痢の方が、外向的な性格を反映した行動化の方向であるとすれば、便秘は、内向的な性格を反映した非行動化の結果である。
同じようなニーズを抱えたにしろ、その方の性格傾向により発信の状況は異なるのである。
願いがかなった途端に大量の排便がある、帰省したら直ちに便所に駆け込み排便があるなどはこの我慢の構造を端的に示すものである。
１－５．しゃっくり、咳、咳払い
いずれも、その場で言いたかったことが言えなかったことで、心にそのことがつかえるように存在していて、それを吐き出そう、言い出そうとする葛藤状況を示す行動である。
止めようと思っても止まらないところは、チックの症状と似ている。
しゃっくり、咳、咳払いの順に無意識での心理機制が強くなっている。
本当はＡというものが買いたかったのにＢを買ってきてしまった、本当はＣはしたくなかったのにＣをやってしまったというようなストレスが<しゃっくり>として表現される。それはさらに「Ｂでいいの？」と問われて「ＹＥＳ」の返事をしてしまった場合、本当はＣを本当はイヤなのに笑顔でやってしまったような場合に顕著である。背景には過剰適応の心理機制があるのである。
「本当は○○が買いたかったんだよね」「本当は○○したかったんだよね」という押し殺した本当の気持ちを言語化できることによって、ピタリと止まることが多い。また「今度は○○を買おうね」「今度は絶対○○をやらないようにしようね」という保障も安心の手助けをする。
１－６．嘔 吐
母親や担任など対象関係にあるものに対する<好きになりたい><好きだ>という想いと<嫌われるかもしれない><嫌われている>というアンビバレンツ（両価的）な葛藤状況が嘔吐として表現される。基本的には、母子関係の不安定さが基盤なので、その調整なしには大きな変容は望めない。
幼少期から本人の意図とは裏腹に、叱られることを繰り返したり、無視をされたり、厭味や皮肉が多い付き合いを重ねると、その意味するところ（比喩、暗喩）が理解できない知的障害者の方々は、愛されていることに自信が持てない状態に陥りやすい。
支援者や養育者が、真っ直ぐな愛情伝達が苦手だったり、照れくさいような場合にも知的障害者に対しては、努力して素直にポジィティブな表現を用いることが重要な理由がここにある。
また、このアンビバレンツ（両価的）な葛藤を抱えている場合には、支援者や療育者の意向を、自分が嫌われないために（嫌われてしまうのではないかという不安のために）、先に取り入れ、本当はイヤなのに、笑顔でその意向に沿うことが多いので、要注意である。
支援の方向は、本当にイヤなことを「イヤだ」と言える勇気を育むことである。
１－７．湿疹、皮膚の荒れ、目の充血、ヘルペス、吹き出物、円形脱毛
いずれも短期的なものであれば、何らかの不安、心配の発信である。もともとアトピー体質などのアレルギー体質であったり、逆さ睫毛があったりというような負因がある場合に、ストレスがその弱い部分を介して表出されていると考えることができる。ストレスによって免疫力が弱まることでの症状発現である。
心配の要因がわかり、有効な手立てが確実に実行されれば、瞬く間に症状は治まる。
心配ごとのレベルは、その方のエンパワメントの進み具合によって、個々別々である。帰省の日程が決まっていないというような初期の段階のものから、帰省の形が決まっていない、外出の形が決まっていない、あるいは自分の伝えた希望通りに帰省ができるかどうかが心配など多岐に渡っているので、支援者は想像力（創造力）をたくましくして、原因を突き止めることが責務となる。
１－８．急に足腰に力が入らない、急にびっこをひく
ヒステリー反応的な身体反応である。「腰に力が入らない」「自分の足では歩けない」とその行動を現象学的に捉えれば、依存心が増したときの反応に違いないのだが、なぜこのような行動が、本人にとって選ばれているのかはわからない点が多い。特に心配や不安や葛藤状況に支援のターゲットが当たらなくても、原因を突き止めるために、整形外科、神経内科、精神科等受診しているうちに突然回復したり、病人として丁寧な係わりをしているうちに回復することが多い。
基本的には、「最近どうも大切にされていないんじゃないか」というような実存的な不安があるので、現在まで積み上げてきた支援内容の中で、怠っている点がないかどうかの点検や職員集団や家庭状況が変化していく中で、本人の存在感を危うく、あるいは希薄せしめているようなことがないかのチェックがまず第一に必要である。
さらに、これは当然だが、症状に対する治療は、特に当初は訴えを、医師の診断が異常なしであるからという理由で、無視することがないように本格的であったほうが良い。そのことが癒しに通ずる道筋である。ある時点から励ましに転じるわけだが、それは慌てることなく、逆に遅すぎると思えるくらいの方が好機であることが多い。
１－９．生理、生理痛
情緒的にゆったりできない緊張状態にある母子関係、父子関係などがある場合、面会や帰省が近づくと必ず生理があったり、また帰省すると必ず生理があったりと、心的な状態と密接な関係があると推測されるようなエピソードは多い。
面会、帰省前の生理については、何か頼みたいのに頼めない緊張関係が想像できるので、保護者に代わって本人の本当の気持ちを聞きだせるような支援が必要である。本人のニーズが解った時には、支援者として保護者との間に立ち、ニーズの実現のために本人の気持ちを通訳、代弁しながら架け橋とならなくてはならない。またTEACCHプログラム的な視覚的な情報提供手段を駆使して、ニーズの実現まで安心して待つことができるような、環境作りをしなければならない。
帰省中の生理については、たび重なれば、偶然の範囲を越えているので、「病人になってよしよしされたい」気持ちの表現だと考えればよい。家庭でゴロゴロしているのを受け止めることが大切である。
エンパワメントの進行に合わせて、今まで感じさせなかった生理痛が発現する場合がある。「痛い」ということを上手に自分自身が感じたり伝達できないがために、「イライラする」「大声が出る」「場面転換が困難になる」等の不穏な行動が生じることで、周りの人間はその不調を知ることになるのだが、「甘えることができるようになる」と言う気持ちの変化がこうした行動に繋がっていることを理解して、適正な鎮痛剤の使用をしながら、病人としての支援が必要である。生理前、生理中等その方によって痛みやイライラの状態は全く異なることを知っていたい。
１－10．てんかん発作
器質的な障害であると捉えられていることが多いてんかん発作であるが、その発現に至るまで機序は、おそらくその９０％程度は心的な状態をフォローすることで確認することができる。残りの１０％程度が、生理前、発熱、前線の通過などによる天候の急変によって引き起こされる純粋な器質的なものであろう。
てんかん発作は、伝わらない、伝えられない等のストレスの総体として出現しているのだろうが、支援者はそのストレスの総体を解きほぐし、明確なニーズとして紡ぎださなければならない。それはてんかん発作という伝達手段、内容を日本語に通訳する作業である。
したがって、一日に何回もあるような発作を、あるいは一ヶ月間に何回もあるような発作を、コミュニケーションの深まりによって減らすことが可能である。基本的にはてんかん自体は器質的な疾病であるので、発作の出現を全く抑えることは困難なのだが。
このコミュニケーションの深まりは「幸福のかたちの実現」と同義だが、それは多くはまず母親との対象関係の再構築から出発する。それはさらに父親との関係調整、関係修正に向かい、それとともにささやかな希望や期待が表出されるようになり、それが実現された頃よりてんかん発作が少なくなることが知られている。
いずれにしても、それは主体的な暮らしをどれだけ保障するかが支援の基本であることに違いはない。
怒り発作、寂しさ発作、心配発作、文句発作、不安発作、排泄と同様、発作によって伝えようとする内容は様々である。
