個別的コベツテキQOLリスト 評価ヒョウカヒョウ
対象者タイショウシャ氏名シメイ(          )    評価ヒョウカシャ氏名シメイ(            )    実施日ジッシビ  ネン  ガツ  
理解度リカイド評価ヒョウカテン 0.わからない、らない 1.リストをれば確認カクニンできる。 2.ツネアタマナカにあり、理解リカイしている
到達度トウタツド評価ヒョウカテン 0.マッタ実施ジッシ協力キョウリョクしなかった 1.ほとんど実施ジッシ協力キョウリョクしなかった 2.機会キカイがあれば実施ジッシ協力キョウリョクした
3.前向マエムきに努力ドリョクして実施ジッシ協力キョウリョクした 4.たいへん実施ジッシ協力キョウリョクできた 評価ヒョウカテンオモわれるランに○を記入キニュウする。
1.身体シンタイ健康ケンコウ
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
1 1                  
1 2                  
1 3                  
1 4                  
1 5                  
1 6                  
1 7                  
1 8                  
1 9                  
1 10                  
1 11                  
1 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ @
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
2.ユタかな人間ニンゲン関係カンケイ
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
2 1                  
2 2                  
2 3                  
2 4                  
2 5                  
2 6                  
2 7                  
2 8                  
2 9                  
2 10                  
2 11                  
2 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ A
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
3.つことにアタイするタノしみ
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
3 1                  
3 2                  
3 3                  
3 4                  
3 5                  
3 6                  
3 7                  
3 8                  
3 9                  
3 10                  
3 11                  
3 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ B
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
4.主体性シュタイセイ自己ジコ選択センタク自己ジコ決定ケッテイ
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
4 1                  
4 2                  
4 3                  
4 4                  
4 5                  
4 6                  
4 7                  
4 8                  
4 9                  
4 10                  
4 11                  
4 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ C
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
5.適切テキセツなコミュニケーション手段シュダン
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
5 1                  
5 2                  
5 3                  
5 4                  
5 5                  
5 6                  
5 7                  
5 8                  
5 9                  
5 10                  
5 11                  
5 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ D
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
6.アタえられた役割ヤクワリ適正テキセイ評価ヒョウカ
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
6 1                  
6 2                  
6 3                  
6 4                  
6 5                  
6 6                  
6 7                  
6 8                  
6 9                  
6 10                  
6 11                  
6 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ E
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
7.家庭カテイとのつながり
分野ブンヤ 項目コウモク 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
番号バンゴウ 番号バンゴウ 0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
7 1                  
7 2                  
7 3                  
7 4                  
7 5                  
7 6                  
7 7                  
7 8                  
7 9                  
7 10                  
7 11                  
7 12                  
理解度リカイド評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ア)   達成タッセイ評価ヒョウカテン合計ゴウケイ(ウ)   ア+ウ=
テン×項目数コウモクスウ=(イ)   テン×項目数コウモクスウ=(エ)   イ+エ=
分野ブンヤベツ理解リカイ達成タッセイ F
(ア+ウ)÷(イ+エ)×100
総合ソウゴウ理解リカイ達成タッセイ   700
@+A+B+C+D+E+F
総合評価ソウゴウヒョウカ   A:651〜700 B:551〜650 C:331〜550 D:151〜330 E:0〜150
A:優秀ユウシュウ B:リョウ C:普通フツウ D: E:不可フカ  D、E:不合格フゴウカク
     
評価ヒョウカ実施ジッシしてみていたテン反省ハンセイ感想カンソウ今後コンゴ課題カダイトウ      
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                     
施設シセツチョウ 主任シュニン 担任タンニン 保護者ホゴシャ