個別的コベツテキＱＯＬリスト　評価ヒョウカ票ヒョウ
対象者タイショウシャ氏名シメイ（　　　　　　　　　　）　　　　評価ヒョウカ者シャ氏名シメイ（　　　　　　　　　　　　）　　　　実施日ジッシビ　　年ネン　　月ガツ　　日ヒ
【理解度リカイド評価ヒョウカ点テン】		０．わからない、知シらない			１．リストを見ミれば確認カクニンできる。			２．常ツネに頭アタマの中ナカにあり、良ヨく理解リカイしている
【到達度トウタツド評価ヒョウカ点テン】		０．全マッタく実施ジッシ、協力キョウリョクしなかった			１．ほとんど実施ジッシ、協力キョウリョクしなかった			２．機会キカイがあれば実施ジッシ、協力キョウリョクした
		３．前向マエムきに努力ドリョクして実施ジッシ、協力キョウリョクした			４．たいへん良ヨく実施ジッシ、協力キョウリョクできた			＊評価ヒョウカ点テンと思オモわれる欄ランに○を記入キニュウする。
１．身体シンタイ・健康ケンコウ
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
1	1
1	2
1	3
1	4
1	5
1	6
1	7
1	8
1	9
1	10
1	11
1	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�@
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
２．豊ユタかな人間ニンゲン関係カンケイ
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
2	1
2	2
2	3
2	4
2	5
2	6
2	7
2	8
2	9
2	10
2	11
2	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�A
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
３．待マつことに値アタイする楽タノしみ
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
3	1
3	2
3	3
3	4
3	5
3	6
3	7
3	8
3	9
3	10
3	11
3	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�B
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
４．主体性シュタイセイ・自己ジコ選択センタク・自己ジコ決定ケッテイ
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
4	1
4	2
4	3
4	4
4	5
4	6
4	7
4	8
4	9
4	10
4	11
4	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�C
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
５．適切テキセツなコミュニケーション手段シュダン
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
5	1
5	2
5	3
5	4
5	5
5	6
5	7
5	8
5	9
5	10
5	11
5	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�D
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
６．与アタえられた役割ヤクワリと適正テキセイな評価ヒョウカ
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
6	1
6	2
6	3
6	4
6	5
6	6
6	7
6	8
6	9
6	10
6	11
6	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�E
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
７．家庭カテイとのつながり
分野ブンヤ	項目コウモク	理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
番号バンゴウ	番号バンゴウ	0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
7	1
7	2
7	3
7	4
7	5
7	6
7	7
7	8
7	9
7	10
7	11
7	12
		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ア）					達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン合計ゴウケイ（ウ）			ア＋ウ＝
		２点テン×項目数コウモクスウ＝（イ）					４点テン×項目数コウモクスウ＝（エ）			イ＋エ＝
							分野ブンヤ別ベツ理解リカイ・達成タッセイ度ド			�F
							（ア＋ウ）÷（イ＋エ）×100
総合ソウゴウ理解リカイ・達成タッセイ度ド				700
�@＋�A＋�B＋�C＋�D＋�E＋�F
総合評価ソウゴウヒョウカ				Ａ：651〜700　Ｂ：551〜650　Ｃ：331〜550　Ｄ：151〜330　Ｅ：0〜150
				Ａ：優秀ユウシュウ　Ｂ：良リョウ　Ｃ：普通フツウ　Ｄ：可カ　Ｅ：不可フカ　　Ｄ、Ｅ：不合格フゴウカク
【評価ヒョウカを実施ジッシしてみて気キが付ツいた点テン、反省ハンセイ、感想カンソウ、今後コンゴの課題カダイ等トウ】
							施設シセツ長チョウ	主任シュニン	担任タンニン	保護者ホゴシャ