個別的ADLガイド 評価票 |
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対象者氏名( ) 評価者氏名( ) 実施日 年 月 日 |
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【理解度評価点】 |
0.わからない、知らない |
1.ガイドを見れば確認できる。 |
2.常に頭の中にあり、良く理解している |
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【到達度評価点】 |
0.全く実施、協力しなかった |
1.ほとんど実施、協力しなかった |
2.機会があれば実施、協力した |
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3.前向きに努力して実施、協力した |
4.たいへん良く実施、協力できた |
*評価点と思われる欄に○を記入する。 |
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1.起 床 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
@ |
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2.着 脱 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
A |
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3.洗 面 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
B |
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4.食 事 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
C |
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5.歯磨き |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
D |
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6.排 泄 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
E |
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7.入 浴 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
F |
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8.就寝・夜間 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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支援の方法 |
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心づかいの内容 |
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合計 |
G |
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9.健康管理 |
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内 容 |
理解度評価点(A) |
達成度評価点(B) |
合計評価点 |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
(A+B) |
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健康状態 |
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てんかん発作 |
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内服薬 |
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外用薬 |
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合計 |
H |
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総合理解・達成度 |
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120 |
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@+A+B+C+D+E+F+G+H |
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総合評価 |
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A:111〜120 B:91〜110 C:56〜90 D:21〜56 E:0〜20 |
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A:優秀 B:良 C:普通 D:可 E:不可 D、E:不合格 |
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【評価を実施してみて気が付いた点、反省、感想、今後の課題等】 |
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施設長 |
主任 |
担任 |
保護者 |
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