個別的コベツテキADLガイド 評価ヒョウカヒョウ
対象者タイショウシャ氏名シメイ(          )    評価ヒョウカシャ氏名シメイ(            )    実施日ジッシビ  ネン  ガツ  
理解度リカイド評価ヒョウカテン 0.わからない、らない 1.ガイドをれば確認カクニンできる。 2.ツネアタマナカにあり、理解リカイしている
到達度トウタツド評価ヒョウカテン 0.マッタ実施ジッシ協力キョウリョクしなかった 1.ほとんど実施ジッシ協力キョウリョクしなかった 2.機会キカイがあれば実施ジッシ協力キョウリョクした
3.前向マエムきに努力ドリョクして実施ジッシ協力キョウリョクした 4.たいへん実施ジッシ協力キョウリョクできた 評価ヒョウカテンオモわれるランに○を記入キニュウする。
1. ユカ
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ @
 
2. ダツ
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ A
 
3.アラ メン
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ B
 
4.ショク コト
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ C
 
5.ミガ  
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ D
 
6.オシヒラ エイ    
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ E
 
7. ヨク  
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ F
 
 
8.就寝シュウシン夜間ヤカン  
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
支援シエン方法ホウホウ                  
ココロづかいの内容ナイヨウ                  
  合計ゴウケイ G
 
9.健康ケンコウ管理カンリ
ウチ  カタチ 理解度リカイド評価ヒョウカテン(A) 達成タッセイ評価ヒョウカテン(B) 合計ゴウケイ評価ヒョウカテン
0 1 2 0 1 2 3 4 (A+B)
健康ケンコウ状態ジョウタイ                  
てんかん発作ホッサ                  
内服薬ナイフクヤク                  
外用薬ガイヨウヤク                  
  合計ゴウケイ H
 
総合ソウゴウ理解リカイ達成タッセイ   120
@+A+B+C+D+E+F+G+H
総合評価ソウゴウヒョウカ   A:111〜120 B:91〜110 C:56〜90 D:21〜56 E:0〜20
A:優秀ユウシュウ B:リョウ C:普通フツウ D: E:不可フカ  D、E:不合格フゴウカク
評価ヒョウカ実施ジッシしてみていたテン反省ハンセイ感想カンソウ今後コンゴ課題カダイトウ      
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                     
施設シセツチョウ 主任シュニン 担任タンニン 保護者ホゴシャ