個別的コベツテキADLガイド　評価ヒョウカ票ヒョウ
対象者タイショウシャ氏名シメイ（　　　　　　　　　　）　　　　評価ヒョウカ者シャ氏名シメイ（　　　　　　　　　　　　）　　　　実施日ジッシビ　　年ネン　　月ガツ　　日ヒ
【理解度リカイド評価ヒョウカ点テン】		０．わからない、知シらない			１．ガイドを見ミれば確認カクニンできる。			２．常ツネに頭アタマの中ナカにあり、良ヨく理解リカイしている
【到達度トウタツド評価ヒョウカ点テン】		０．全マッタく実施ジッシ、協力キョウリョクしなかった			１．ほとんど実施ジッシ、協力キョウリョクしなかった			２．機会キカイがあれば実施ジッシ、協力キョウリョクした
		３．前向マエムきに努力ドリョクして実施ジッシ、協力キョウリョクした			４．たいへん良ヨく実施ジッシ、協力キョウリョクできた			＊評価ヒョウカ点テンと思オモわれる欄ランに○を記入キニュウする。
１．起オ　床ユカ
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�@
２．着キ　脱ダツ
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�A
３．洗アラ　面メン
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�B
４．食ショク　事コト
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�C
５．歯ハ磨ミガき
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�D
６．排オシヒラ　泄エイ
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�E
７．入イ　浴ヨク
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�F
８．就寝シュウシン・夜間ヤカン
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
支援シエンの方法ホウホウ
心ココロづかいの内容ナイヨウ
									合計ゴウケイ	�G
９．健康ケンコウ管理カンリ
内ウチ　　容カタチ		理解度リカイド評価ヒョウカ点テン（Ａ）			達成タッセイ度ド評価ヒョウカ点テン（Ｂ）					合計ゴウケイ評価ヒョウカ点テン
		0	1	2	0	1	2	3	4	（Ａ＋Ｂ）
健康ケンコウ状態ジョウタイ
てんかん発作ホッサ
内服薬ナイフクヤク
外用薬ガイヨウヤク
									合計ゴウケイ	�H
総合ソウゴウ理解リカイ・達成タッセイ度ド				120
�@＋�A＋�B＋�C＋�D＋�E＋�F＋�G＋�H
総合評価ソウゴウヒョウカ				Ａ：111〜120　Ｂ：91〜110　Ｃ：56〜90　Ｄ：21〜56　Ｅ：0〜20
				Ａ：優秀ユウシュウ　Ｂ：良リョウ　Ｃ：普通フツウ　Ｄ：可カ　Ｅ：不可フカ　　Ｄ、Ｅ：不合格フゴウカク
【評価ヒョウカを実施ジッシしてみて気キが付ツいた点テン、反省ハンセイ、感想カンソウ、今後コンゴの課題カダイ等トウ】
							施設シセツ長チョウ	主任シュニン	担任タンニン	保護者ホゴシャ